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• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

Wird zitiert von ... (7)Neu Zitiert selbst (14)

• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 13.08.2009 - L 4 KN 40/04

  Für diese Beurteilung kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall an (vgl. hierzu BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.9.2007, - GS 1/06).

  Für eine Einschränkung der Kontrollbefugnisse der Krankenkasse und des Gerichts in der Weise, dass von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung schon deshalb auszugehen wäre, weil der Krankenhausarzt sie bejaht und weil seine Einschätzung fachlich vertretbar ist, bietet das Gesetz keine Grundlage (BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.9.2007, a.a.O., RdNr. 29).

  Eine Zurücknahme der gerichtlichen Kontroll- und Entscheidungsbefugnis unter Berufung auf einen Einschätzungsvorrang des verantwortlichen Krankenhausarztes ist weder vom Gesetz vorgesehen noch von der Sache her erforderlich und deshalb mit dem rechtsstaatlichen Gebot effektiven Rechtsschutzes nicht vereinbar (vgl. BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.9.2007, a.a.O., RdNr. 32).

  Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist allerdings nicht rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen, sondern nach den im Behandlungszeitpunkt dem Krankenhausarzt verfügbaren Kenntnissen und Informationen (vgl. BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.9.2007, a.a.O., RdNr. 33).

• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 13.08.2009 - L 4 KN 40/04

  Der Behandlungspflicht der zur Versorgung der Versicherten zugelassenen Krankenhäuser im Sinne des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträgern festgelegt wird (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R).

  Mit dieser Vorschrift soll eine Wirtschaftlichkeitskontrolle der Leistungen ermöglicht werden, um festzustellen ob sich die Behandlung auf das medizinisch Ausreichende, Zweckmäßige und Notwendige beschränkt oder ob sie nach ihrem Umfang darüber hinausgeht (BSG, Urt. v. 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R, Urt. v. 20.11.2008 - B 3 KN 1/08 KR R, RdNr. 17, zitiert nach juris).

• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 13.08.2009 - L 4 KN 40/04

  Außerdem kann in bestimmten Fällen eine Umkehr der Beweislast eintreten (…dazu grundlegend: BSG, Urt. v. 17. März 2000 - B 3 KR 33/99 R; Urt. v. 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R, …sowie Urt. v. 20. November 2008, a.a.O.).

  Die Annahme eines Rechtsmissbrauchs durch die Krankenkasse ist aber auf gravierende Fälle vertragswidrigen Verhaltens zu beschränken (vgl. hierzu BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 - "Berliner Fälle"; …sowie Urt. v. 20. November 2008 - B 3 KN 1/08 KR R RdNr. 14; B 3 KN 4/08 KR R RdNr. 15, zitiert nach juris).

 
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 13.08.2009 - L 4 KN 40/04

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urt. v. 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R;… Urt. v. 10. April 2008 - B 3 KR 19/05 R;… Urt. v. 20. November 2008 - B 3 KN 4/08 KR R; B 3 KN 1/08 KR R;… Urt. v. 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R; B 1 KN 2/08 KR R; B 1 KN 3/08 KR R zitiert nach juris; stRspr.).

  Außerdem kann in bestimmten Fällen eine Umkehr der Beweislast eintreten (dazu grundlegend: BSG, Urt. v. 17. März 2000 - B 3 KR 33/99 R;… Urt. v. 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R, …sowie Urt. v. 20. November 2008, a.a.O.).

• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R

  Verpflichtung des Krankenhauses zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 13.08.2009 - L 4 KN 40/04

  Denn es wäre ohne Weiteres möglich gewesen, die Unterlagen an die Beklagte im verschlossenen Umschlag zur Weiterleitung an den SMD zu schicken (vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, jeweils RdNr 17).
• BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R

  Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 13.08.2009 - L 4 KN 40/04

  Das BSG habe die Auffassung vertreten, dass sogar drei Jahre nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung das Prüfverfahren unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes noch nachgeholt werden könne (Urteil vom 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R).
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 13.08.2009 - L 4 KN 40/04

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (…BSG, Urt. v. 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R; Urt. v. 10. April 2008 - B 3 KR 19/05 R;… Urt. v. 20. November 2008 - B 3 KN 4/08 KR R; B 3 KN 1/08 KR R;… Urt. v. 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R; B 1 KN 2/08 KR R; B 1 KN 3/08 KR R zitiert nach juris; stRspr.).
• BSG, 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R

  Krankenversicherung - Krankenhausträger

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 13.08.2009 - L 4 KN 40/04

  Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V; vgl. BSG, Urt. v. 28.7.2008 - B 1 KR 5/08 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 6 RdNr. 48 ff.).
• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 13.08.2009 - L 4 KN 40/04

  Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch mit 949, 35 Euro konkret beziffert (zur Notwendigkeit der Bezifferung einer Vergütungsklage vgl. BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr. 6).
• BSG, 02.09.2004 - B 7 AL 88/03 R

  Aufhebung der Arbeitslosengeldbewilligung - Arbeitslosigkeit - Verletzung der …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 13.08.2009 - L 4 KN 40/04

  Je nach den Umständen des einzelnen Falles muss das Gericht in solchen Fällen den Versuch zur Sachaufklärung trotz fehlender Mitwirkung nur dann unternehmen, wenn die erforderlichen Ermittlungen nicht unverhältnismäßig sind (vgl. BSG SozR 4-1500 § 128 Nr. 5 RdNr. 15).
• BSG, 31.01.1979 - 11 BA 129/78

  Nichtzulassungsbeschwerde - Mitwirkung der Beteiligten bei der Sachaufklärung - …
• BVerwG, 30.07.1976 - 4 A 1.75

  Betreiben einer Schießanlage - Erforderlichkeit von zusätzlichen …
• BSG, 13.08.1986 - 9a RV 44/85

  Belehrungspflicht - Psychiatrische Untersuchung
• BFH, 07.08.1974 - II R 177/73

  Verfassungsmäßigkeit - Anhalt - Wahrscheinlichkeit - Grundpfandrecht - Ersparung …

• LSG Sachsen-Anhalt, 16.03.2011 - L 4 KR 66/09

  Krankenversicherung - Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der …

  § 301 SGB V regelt und begrenzt den Datenverkehr auf das für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung Unerlässliche, verbietet allerdings nicht generell die Anforderung und Übermittlung weiterer Daten, wenn diese für ein Prüfungsverfahren erforderlich sind (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 87/04 KR; Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 40/04 KR; Urteil vom 19. November 2009 - L 4 KR 76/05).

  In Anlehnung an die Entscheidungen des Senats (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 87/04 KR; Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 40/04 KR; Urteil vom 19. November 2009 - L 4 KR 76/05) sind von den Krankenhäusern außerhalb des Anwendungsbereichs von § 301 SGB V weitere Daten an die Krankenkassen nur zu übermitteln, wenn diese sich bei der Ausübung ihres Prüfungsrechtes an die gesetzlichen Voraussetzungen nach §§ 275, 276 SGB V halten.

• LSG Sachsen-Anhalt, 30.06.2011 - L 4 KR 68/09

  Fälligkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre …

  § 301 SGB V regelt und begrenzt den Datenverkehr auf das für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung Unerlässliche, verbietet allerdings nicht generell die Anforderung und Übermittlung weiterer Daten, wenn diese für ein Prüfungsverfahren erforderlich sind (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 87/04 KR; Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 40/04 KR; Urteil vom 19. November 2009 - L 4 KR 76/05).

  In Anlehnung an die Entscheidungen des Senats (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 87/04 KR; Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 40/04 KR; Urteil vom 19. November 2009 - L 4 KR 76/05) sind von den Krankenhäusern außerhalb des Anwendungsbereichs von § 301 SGB V weitere Daten an die Krankenkassen nur zu übermitteln, wenn diese sich bei der Ausübung ihres Prüfungsrechtes an die gesetzlichen Voraussetzungen nach §§ 275, 276 SGB V halten.

• LSG Sachsen-Anhalt, 17.01.2012 - L 4 KR 17/11

  Krankenversicherung - substantiierte Bedenken der Krankenkasse gegen eine …

  § 301 SGB V regelt und begrenzt den Datenverkehr auf das für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung Unerlässliche, verbietet allerdings nicht generell die Anforderung und Übermittlung weiterer Daten, wenn diese für ein Prüfungsverfahren erforderlich sind (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 87/04 KR; Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 40/04 KR; Urteil vom 19. November 2009 - L 4 KR 76/05).

  In Anlehnung an die Entscheidungen des Senats (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 87/04 KR; Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 40/04 KR; Urteil vom 19. November 2009 - L 4 KR 76/05) sind von den Krankenhäusern außerhalb des Anwendungsbereichs von § 301 SGB V weitere Daten an die Krankenkassen nur zu übermitteln, wenn diese sich bei der Ausübung ihres Prüfungsrechtes an die gesetzlichen Voraussetzungen nach §§ 275, 276 SGB V halten.

 
• LSG Sachsen-Anhalt, 30.06.2011 - L 4 KR 1/10
  § 301 SGB V regelt und begrenzt den Datenverkehr auf das für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung Unerlässliche, verbietet allerdings nicht generell die Anforderung und Übermittlung weiterer Daten, wenn diese für ein Prüfungsverfahren erforderlich sind (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 87/04 KR; Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 40/04 KR; Urteil vom 19. November 2009 - L 4 KR 76/05).

  In Anlehnung an die Entscheidungen des Senats (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 87/04 KR; Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 40/04 KR; Urteil vom 19. November 2009 - L 4 KR 76/05) sind von den Krankenhäusern außerhalb des Anwendungsbereichs von § 301 SGB V weitere Daten an die Krankenkassen nur zu übermitteln, wenn diese sich bei der Ausübung ihres Prüfungsrechtes an die gesetzlichen Voraussetzungen nach §§ 275, 276 SGB V halten.

• LSG Sachsen-Anhalt, 02.11.2011 - L 4 KR 8/10

  Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfpflicht der Krankenkasse - …

  § 301 SGB V regelt und begrenzt den Datenverkehr auf das für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung Unerlässliche, verbietet allerdings nicht generell die Anforderung und Übermittlung weiterer Daten, wenn diese für ein Prüfungsverfahren erforderlich sind (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 87/04 KR; Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 40/04 KR; Urteil vom 19. November 2009 - L 4 KR 76/05).

  In Anlehnung an die Entscheidungen des Senats (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 87/04 KR; Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 40/04 KR; Urteil vom 19. November 2009 - L 4 KR 76/05) sind von den Krankenhäusern außerhalb des Anwendungsbereichs von § 301 SGB V weitere Daten an die Krankenkassen nur zu übermitteln, wenn diese sich bei der Ausübung ihres Prüfungsrechtes an die gesetzlichen Voraussetzungen nach §§ 275, 276 SGB V halten.

• LSG Sachsen-Anhalt, 05.07.2012 - L 4 KR 91/11

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Datenübermittlung und Prüfverfahren bei …

  Während in anderen vom Senat entschiedenen Sachverhalten (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 87/04 KR; Urteil vom 13. August 2009 - L 4 KN 40/04 KR; Urteil vom 19. November 2009 - L 4 KR 76/05) die Krankenkasse zur medizinischen Überprüfung des Behandlungsfalles jeweils fest entschlossen und dazu den MDK entweder bereits eingeschaltet hatte oder dessen Einschaltung unmittelbar bevor stand, beabsichtigte sie hier die Durchführung einer Art Vorermittlung, um festzustellen, ob Anlass zur Überprüfung des Behandlungsfalles besteht.
• LSG Sachsen-Anhalt, 27.01.2011 - L 4 KR 62/05

  Krankenversicherung - vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung nach § 115a …

  Wie der Senat schon mehrfach entschieden hat (vgl. statt vieler nur Urt. vom 16. November 2009, L 4 KN 40/04 KR), kann die verweigerte Übersendung der Patientenakte zum (Teil-)Verlust des Vergütungsanspruchs führen, wenn der Sachverhalt infolge dieser Weigerung nicht weiter aufgeklärt und insbesondere nicht festgestellt werden kann, ob in einem streitigen Zeitraum eine Krankenhausbehandlung durchgeführt worden ist und diese im Sinne von § 39 SGB V auch erforderlich war.